养老机构在满足老人生活照料的同时，大多存在医疗力量不足的困境；传统医养结合模式也面临着健康服务内容单一、服务模式粘合度不高等问题。如何同时满足老年人在居家和社区的日常照护和健康管理需求，打通老年人就医服务“最后一公里”，让老人“足不出户”就能享受到便捷、丰富的社区医疗服务？

2021年，静安区作为民政部“十四五”首批居家和社区基本养老服务提升行动项目在上海的唯一试点地区，以探索开展家庭养老床位服务为载体，鼓励和支持养老机构向周边进行功能辐射，将专业机构“里边”和社区“周边”的照护服务，延伸至老人的“身边”“床边”。

2022年，静安区以民政部试点为依托，首创“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式，即以“家庭养老床位”为核心，按照老年人健康预防、疾病诊治、长期照护、临终关怀的综合需求，积极推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床（区内一级、二级医院的治疗病床）和安宁疗护病床（临终关怀病床）之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成“五床”之间相互可接续的联动模式，通过让老年人在居家和社区养老中“老有所医”，从而真正实现“老有所依”。

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“五床联动”，让老人医养康护更安心

“五床联动”模式即：当老年人住养环境发生变化时，养老机构开设绿色通道，优先安排家庭养老床位或养老机构床位。当老年人身体健康状况发生变化时，养老机构及时与“五床联动”协议成员单位（社区卫生服务中心或区域医疗中心）对接，完成健康档案流转，并开通相应绿色通道，建立家庭病床，或转至医疗病床。当老年人健康状况好转时，可通过绿色通道转回至家庭养老床位或养老机构床位。当老年人临终时，优先入住安宁疗护病床，提供临终慰藉服务，从而实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务，解决老年人居家和社区养老的后顾之忧。

家住石门二路街道的92岁老人叶秀颐与同龄的老伴是纯老家庭，子女长期不在身边。两位老人身体本来比较硬朗，叶奶奶因不小心摔了一跤，腿骨折，她的老伴无力照料，便把她送到了社区长者照护之家，接受中短期的照护、康复服务。康复回归家庭后，叶奶奶出现了认知功能障碍，记忆力明显下降，已影响基本生活自理能力。加上叶奶奶和她的老伴都有慢性病，需长期服药，老伴每周都要去社区医院配药，“虽然去医院公交车只有一站路，但往返一趟还是蛮吃力的，特别是下雨天。”叶奶奶的老伴坦言。另外，叶奶奶吃的药有七八种，加起来十来盒，餐前餐后、每次吃几颗、每天吃几顿，每天安排叶奶奶吃药也是让他头疼的事情。

因此，叶奶奶回归家庭后，他们自费购买了家庭养老床位服务。社区长者照护之家为老人配备了紧急呼叫“一键通”设备，并根据老人需求，安排护理员每周上门服务两次，为两位老人测量血压、血糖，并将他们的身体情况反映给家庭医生，便于家庭医生调整用药。同时，护理员会从社区卫生服务中心帮助他们取好药品带过来，用分药盒一份份分装、标注，哪些餐前吃、哪些餐后吃，“教会”他们如何按要求服药。天气好的时候，两位老人还会到社区长者照护之家参加康乐活动和用餐；天气不好或是老人不便出门，护理员就会送餐上门。家庭养老床位和养老机构床位之间的互转，让老人在熟悉的环境中、在亲情的陪伴下实现了原居安养。

96岁的老人苏爷爷，是居住在静安区和养老年福利院的住养老人。2022年9月的一天，老人突然出现精神萎靡、不肯吃饭喝水等症状，养老院内的医生进行了初步诊断和治疗。几天后老人症状加重，养老机构当即联系了社区医院的签约医生，医生随即上门为老人进行导尿诊疗。由于老人患有严重的认知障碍和前列腺严重肥大，导致导尿失败，社区医院医生立即更改方案，第一时间经绿色通道直接将老人转诊到上级医院市北中心医院泌尿科救治，待转危为安后，转至社区医院老年护理病床继续治疗，老人康复后再转回养老机构继续休养。经过近20天的治疗护理，老人从卧床需全护理恢复到生活起居可以自理。

组团式服务，让老人医养康护更省心

上午，静安区和养老年福利院的广场上，住养老人在中医医生的带领下打起了“易筋经”。静安区和养老年福利院在试点“五床联动”模式基础上，还与所属社区的卫生服务中心签订了“组团式”增值医疗服务，团队成员包括2名家庭医生、2名护士、中医医生、康复师、药剂师组成，以精细化健康评估为依托，将养老机构的家庭养老床位老人和住养老人划分为健康活跃期、辅助生活期、行动不便期、临终关怀期四大类别，有针对性地提供“健康宣教、预防保健、中医药服务、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”七大签约服务内容，让老人有了自己的“健康管家”，常见病、慢性病，不再需要外出就医了。

互联网医院赋能，让老人医养康护更便捷

“您订购的药品正在配送中，预计10点前送达。”上午8点，和养老年福利院便收到了社区卫生服务中心发来的药品配送信息。机构内不少住养老人身患慢性疾病，需要长期服药，传统的开方取药至少每隔半个月就要到医院挂号、付费、取药，有时候家属没空，只能把医保卡交给养老机构的工作人员委托办理，便捷性和安全性都无法保障。

作为上海首批互联网医院，临汾路街道社区卫生服务中心将互联网智慧应用到医养结合中，养老机构服务的签约老人通过手机“健康静安”平台，能直接体验视频面诊、在线签约、慢病随访、中医体质辨识等系列远程医疗服务，借助“互联网+护理”、“互联网+康复”等功能，还可进行在线预约、健康评估等。家庭医生通过“静安家庭医生家床手机端”，可在线完成诊疗记录、化验配药、家床记账、确费配送等工作。“线上服务预约、图文视频问诊、在线无感支付、药品物流直达”的便捷模式，极大程度减轻了家属的照料压力和经济负担，真正实现了“数据围着服务跑，服务围着群众跑”。

“五床联动”模式不仅提高了不同床位之间转介服务的便捷性，填补了养老机构医疗服务短板，通过为老人建立健康档案、医生上门提供增值医疗健康服务等，极大程度减轻了老人家属的照料压力，形成了老年人有序分级诊疗、康复和养老的医养康护闭环。自今年8月份起，静安区将分批次在全区养老机构推广实施“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式，进一步解决老年人在居家和社区养老中的医养康养痛点。

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